医保风控

澳门人巴黎人1797医保基金智能风控运营服务将AI和大数据手段相结合,收集学习上万例欺诈案例数据和多维度对比数据,寻找欺诈行为模式规律,应对层出不穷的各类新型违规行为,对各类基金欺诈、浪费、滥用等违法违规行为形成强有力的威慑力,帮助政府严厉打击欺诈骗保行为;定期发现可能影响基金运行的高风险行为/事件,通过事前、事中等环节的干预管理措施,帮助医保部门及时化解潜在风险,实现在确保医疗服务质量的同时,有效控制医保基金不合理支出,提高医保基金使用效率,缓解地方财政压力。

各级财政承担城乡居民医保基金大部分筹资压力

近年来随着经济发展进入新常态,人口老龄化问题凸显,我国医疗保障基金支出高速增长,各级财政压力不断增大。加之过度医疗、欺诈骗保行为层出不穷,医保基金可持续发展面临巨大挑战。
  • 11.7%
    全国财政医疗卫生累计支出
    年均增幅11.7%
  • 7.2%
    全国医疗卫生财政预算
    约占全国财政支出7.2%
  • 188亿
    2022年专项治理
    共追回医保资金

医保基金监管效能亟待提升

医保基金支出持续高速增长,各级财政承担着城乡居民医保基金大部分筹资压力。可持续性面临巨大挑战,相关研究表明医保基金支出中不合理支出占比约35%。
 
  • 多、快、高
    100万家各级医疗机构、1175万卫生人员、13亿参保人、万亿资金…
    挂床骗保、住院体检、代刷医保卡、重复挂号等骗保方式层出不穷…
    社会对医保期望较高,起付线、报销比例、大病统筹仍有提升空间…
  • 少、慢、低
    2018年成立国家医保局,编制80人,各级医保局陆续成立,人员偏少…
    监管程序和规则相对固化,升级机制尚不完善,升级慢,周期长…
    针对违规行为的监管系统水平低,系统重建设,轻效果…

澳门人巴黎人1797医保智能风控运营服务助力政府加快实现全民免费基本医疗

 
医保智能风控运营服务将AI和大数据手段相结合,有效控制医保基金不合理支出,提高医保基金使用效率,缓解地方财政压力。
 
精准定位违规案件
以结果可执行为导向,精准定位医保基金使用中的各种违约违规违法行为,减轻医保部门的工作量。
医保稽查专家顾问服务
澳门人巴黎人1797医保专家根据医保部门需求提供专家现场顾问、案件线索分析答疑等服务。
事前事中提醒
可根据监管需要,将监管关口前移到事前事中环节,通过提醒、拦截等手段对基金使用中的风险进行及时干预。
基金运行风险态势感知服务
全面汇聚归集人口健康、医疗、医保结算等多源异构数据实时分析基金运行态势动态,协助用户提高基金监管针对性,及时化解各类基金支出风险。
新型欺诈滥用浪费行为的监控识别
新型违规风险智能识别引擎,将人口健康、医疗、医保结算等多源异构数据与AI技术相结合,让层出不穷的新型违规行为无处遁形。
基金运行风险评估与咨询服务
澳门人巴黎人1797运营团队由具有丰富实践经验的医保基金专业人员与医保研究顶尖专家构成,为用户提供完整的基金运行情况评估与咨询服务,可对当地的医保政策规范、管理政策规范、基金支出实际情况、当地监管措施与人员情况进行系统性的评估,提供评估报告以及监管方案建议。

核心竞争力

以自主可控的无代码医保风控监管平台,加ABCDS五大核心能力实现管人、管事、管模型、管数据。
AI智能化平台
基于快速获取的国-省-市海量的非结构化数据的计算,AI智能自适应学习问题资金、分析预警和考核指标,形成专业化的模型识别能力。
BI审计平台
自研多维度宏观数据分析视角,为常规性问题判断实现倍增的效率,解决微观视角的局限性。
Code编码翻译平台
针对海量医疗系统和医保规则的编码识别难题,进行即插即用式的高达95%自动识别能力。
Data基础医学数据库
历时多年积累的四大医学基础字典和数据库,为更加精准的智能识别能力提供赋能,成为核心差异化能力。
SaaS体系运营能力
查实每一笔问题资金所需要的至少120个工作环节,实现标准化智能化的云服务能力,通过当地政务云的本地化工作模式,解决了流程的标准化与数据的本地化之间的矛盾。

实现路径

  • 第一步:正式签约落地
    双方签订框架协议,地方政府前期0投入;澳门人巴黎人1797启动进场,进入服务落地准备阶段。
  • 第二步:平台汇聚数据
    基于现有城市平台或协助建设区域医疗大数据平台,汇聚本区域内所有医保稽核相关数据。可根据情况,提供免费的验证性测试并出具报告。
  • 第三步:全面启动服务
    双方签订服务补充协议,明确根据成果收取服务费,没有效果不收费的合作模式;同时澳门人巴黎人1797启动多维度、智能化的风控探查引擎进行全面稽核监测,生成分析报告。
  • 第四步:按结果定费用
    结合全面稽核结果,配合监管部门进行违规处置、结果跟踪,对使用效果进行评估,产生效果后才结算服务费用。

全国多地医保风控实践取得不俗成效

澳门人巴黎人1797医保智能风控运营服务已在全国多省市落地实践,均取得不俗成效,并助推最高人民检察院全国医保基金数字检察工作高效运行。
 
  • 陕西
  • 安徽
  • 海南
  • 山东
  • 江西
  • 四川
  • 浙江
  • ……

成功案例 - 打击欺诈骗保全量类别

在X市打击欺诈骗保专项治理“回头看”行动中,澳门人巴黎人1797协助该市对抽取的20家医疗机构当年的涉嫌欺诈医保基金的行为进行专项治理,发现多家医院存在九大类涉嫌骗取医保基金高风险行为。发现各类违规可疑线索涉及金额¥8,292.31万元,涉及就诊数量共计32,826人次
  • 诱导住院¥8,253,300
  • 重叠住院¥6,871,500
  • 频繁入院¥31,777,500
  • 套餐式检查¥28,682,500
  • 指征入院¥5,243,600
  • 体检式入院¥1,296,500
  • 医疗费用雷同¥663,000
  • 结伴入院¥716,600
  • 死亡后就诊¥8,700
  • ……

成功案例 - 项目串换、叠床骗保

医保基金支出持续高速增长,各级财政承担着城乡居民医保基金大部分筹资压力。可持续性面临巨大挑战,相关研究表明医保基金支出中不合理支出占比约35%。
 
  • X基层医疗机构X年度项目串换
    X医院将实际开展的“血液光量子自体血回输治疗、一次性回输装置”项目,串换为“血液稀释疗法、自体血回输”医保目录项目。
    两项串换合计16,415次
    违规套取医保基金103.5万元
  • X医院眼科叠床骗保
    某医院眼科经常出现住院人数大于编制床位数的情况,个别时间甚至会发生在院人数超床位数4倍以上的情况,涉嫌叠床住院,累计涉嫌叠床达202床日